Mes directives anticipées de fin de vie

 

Mes directives anticipées de fin de vie

Mes directives anticipées : Gouverner c’est prévoir , prévoir et anticiper sa fin de vie c’est gouverner son destin.

Il ne faut jamais perdre de vue que dans ce monde,  nous ne sommes que des passagers éphémères et que le moment ou nous devrons le quitter   peut arriver à n’importe quel instant du jour et de la nuit. Accident, maladie, AVC, longue ou courte maladie à l’issue fatale. Tout est possible n’importe quand et laisser nos proches dans la douleur  mais pour que cette douleur ne se transforme en désarroi nous devons penser à rédiger nos propres directives anticipées de fin de vie.

Chacun , s’il est majeur, peut rédiger ses directives anticipées de fin de vie . De cette façon nous indiquons clairement à nos proches les actes médicaux qui pourront être entrepris, ou non, et la conduite à tenir si un jour nous nous trouvons dans l’impossibilité physique de nous  exprimer et d’exprimer clairement notre volonté quant aux décisions à prendre.

Établir ses directives anticipées de fin de vie est un acte simple est volontaire qui exprimera clairement notre choix. Celles ci peuvent être changées à chaque instant et le médecin  qui accompagnera notre fin de vie  devra obligatoirement les suivre sauf dans quelques cas prévus par la loi*. Les directives anticipées de fin de vie peuvent être confiées à une ou plusieurs personnes de confiance, famille, proches, amis ou à notre médecin. Nous pouvons  aussi les confier au responsable d’un établissement comme une maison de retraite, EHPAD ou autres. Elles peuvent être aussi  enregistrées dans notre dossier médical partagé s’il y en a un . Ce qui est important c’est de le faire savoir autour de nous et qu’elles soient accessibles facilement. Elles sont valable sans limite de temps.

Elle peuvent être simplement rédigées de façon manuscrite, en faisant un copier coller ou en utilisant les modèles qui sont à disposition en téléchargement .

Trois cas de figure sont possibles :

1 – Je suis en bonne santé

2 – Je suis atteint d’une maladie grave et je pense être en fin de vie.

3 – Je suis dans l’impossibilité physique de rédiger moi même

     mes directives anticipées de fin de vie.

4 –  Nom et coordonnées de ma personne de confiance

 5 – Modification ou annulation de mes directives anticipées

Il est d’abord important de décliner son identité et d’indiquer si nous sommes placés sous tutelle  ou non :

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Directives anticipées

Mon identité

Nom et prénoms : …………………………………………………………………………………………………………………………Né(e) le : …………………………………………………………

à : ………………………………………………………………………..

Domicilié(e) à : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Si je bénéficie d’une mesure de tutelle au sens du Chapitre II du titre XI du livre Ier du code civil :-

j’ai l’autorisation du juge ̈ Oui ̈ Non-

du conseil de famille ̈ Oui ̈ Non

Veuillez joindre la copie de l’autorisation.

#

1 – Je suis en bonne santé:

Je rédige les présentes directives anticipées pour le cas où je ne serais plus en mesure de m’exprimer au moment de la fin de ma vie. Mes volontés sont les suivantes :

1° à propos des situations dans lesquelles je veux ou je ne veux pas que l’on continue à me maintenir artificiellement en vie (par exemple traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral,

etc.. entrainant un « état de coma prolongé » jugé irréversible).

J’indique ici notamment si j’accepte ou si je refuse que l’on me maintienne artificiellement en vie dans le cas où j’aurais définitivement perdu conscience et où je ne pourrais plus communiquer avec mes proches :

2° à propos des actes et des traitements médicaux dont je pourrais faire l’objet.La loi prévoit qu’au titre du refus de l’obstination déraisonnable,

ils peuvent ne pas être entrepris ou être arrêtés s’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie.

J’indique donc ici si j’accepte ou si je refuse de tels actes (par exemple : réanimation cardio-respiratoire, assistance respiratoire, alimentation et hydratation artificielles, etc.)

3° à propos de la sédation profonde et continue associée à un traitement de la douleur.En cas d’arrêt des traitements qui me maintiennent en vie,

j’indique ici si je veux ou non bénéficier d’une sédation profonde et continue associée à un traitement de la douleur, c’est-à-dire d’un traitement qui m’endort et a pour objectif la perte de conscience jusqu’à mon décès.

Fait le ……………………………………..à ……………………………………………………………

Signature

Directives-anticipées-Je-suis-en-bonne-santé.pdf (7 téléchargements)

Directives-anticipées-Je-suis-en-bonne-santé.doc (9 téléchargements)

 

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2 – Je suis atteint d’une maladie grave et je pense être en fin de vie.

Je rédige les présentes directives anticipées pour le cas où je ne serais plus en mesure de m’exprimer au moment de la fin de ma vie. Mes volontés sont les suivantes :

1° à propos des situations dans lesquelles je risque de me trouver (par exemple, situation de coma en phase terminale d’une maladie).

J’indique ici notamment si j’accepte ou si je refuse que l’on me maintienne artificiellement en vie dans le cas où j’aurais définitivement perdu conscience et où je ne pourrais plus communiquer avec mes proches :

2° à propos des actes et des traitements médicaux dont je pourrais faire l’objet. La loi prévoit qu’au titre du refus de l’obstination déraisonnable,

ils peuvent ne pas être entrepris ou être arrêtés s’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie.

J’indique donc ici si j’accepte ou si je refuse qu’ils soient entrepris, notamment :

• Une réanimation cardiaque et respiratoire (tube pour respirer) : ……………………………………….

• Le branchement de mon corps sur un appareil à dialyse rénale : ……………………………………..

• Une intervention chirurgicale : ……………………………………………………………………………………………..

• Autre : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Si ces actes ou traitements ont déjà été entrepris, j’indique ici si j’accepte ou si je refuse qu’ils soient arrêtés notamment :

• Assistance respiratoire (tube pour respirer) : ……………………………………………………………………..

• Dialyse rénale : ……………………………………………………………………………………………………………………..

• Alimentation et hydratation artificielles : …………………………………………………………………………….

• Autre : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Directives anticipées

Enfin, si mon médecin m’a parlé de manière plus précise d’autres actes ou traitements qui pourraient être entrepris ou maintenus compte tenu de la maladie dont je suis atteint,

j’indique ici ceux dont j’accepte ou ceux dont je refuse la mise en œuvre ou la poursuite :

3° à propos de la sédation profonde et continue associée à un traitement de la douleur.En cas d’arrêt des traitements qui me maintiennent artificiellement en vie,

j’indique ici si je veux ou non bénéficier d’une sédation profonde et continue associée à un traitement de la douleur, c’est-à-dire d’un traitement qui m’endort et a pour objectif la perte de conscience jusqu’à mon décès .

Fait le ……………………………………..à ……………………………………………………………

Signature

Directives-anticipées-Je-suis-atteint-dune-maladie-grave-et-je-pense-être-en-fin-de-vie..pdf (9 téléchargements)

Directives-anticipées-Je-suis-atteint-dune-maladie-grave-et-je-pense-être-en-fin-de-vie..doc (10 téléchargements)

 

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3 – Je suis dans l’impossibilité physique de rédiger moi même mes directives anticipées de fin de vie.
 
Directives anticipées
Cas particulier
Si vous êtes dans l’impossibilité physique d’écrire seul(e) vos directives anticipées, quelqu’un peut le faire pour vous devant deux témoins désignés ci-dessous (dont l’un peut être votre personne de confiance si vous l’avez désignée).
Témoin 1 :
Je soussigné(e) Nom et prénoms : …………………………………………………………………………………………………………………………
Qualité : …………………………………………………………………………………………………………………………………………atteste que les directives anticipées décrites ci-avant sont bien l’expression de la volonté libre et éclairée de M. ou Mme ……………………………………………………………………………………………………………….
Fait le ……………………………………..à ……………………………………………………………
Signature Témoin 2 :
Je soussigné(e) Nom et prénoms : …………………………………………………………………………………………………………………………
Qualité : …………………………………………………………………………………………………………………………………………atteste que les directives anticipées décrites ci-avant sont bien l’expression de la volonté libre et éclairée de M. ou Mme ……………………………………………………………………………………………………………….
 
Fait le ……………………………………..à ……………………………………………………………
Signature
 
 
 
 
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Nom et coordonnées de ma personne de confiance
 
Si vous ne l’avez pas déjà fait, et si vous le souhaitez, cette fiche vous permet de désigner votre « personne de confiance ».
La loi prévoit que cette personne témoignera de vos volontés et parlera en votre nom si vous ne pouvez plus vous exprimer :
elle sera consultée en premier si vous n’avez pas rédigé vos directives anticipées ou si vos directives se trouvaient difficilement accessibles au moment où votre médecin aurait besoin de les consulter.
Je soussigné(e) nom, prénoms, date et lieu de naissance ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
désigne la personne de confiance suivante :
Nom et prénoms : …………………………………………………………………………………………………………………………Domicilié(e) à : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone privé : ……………………………………
Téléphone professionnel : …………………………………………
Email : …………………………………………………………
 
Je lui ai fait part de mes directives anticipées ou de mes volontés si un jour je ne suis plus en état de m’exprimer :
̈  Oui ̈
  ” Non”
Elle possède un exemplaire de mes directives anticipées :̈
“Oui ̈
” Non”
 
Fait le ……………………………………..à ……………………………………………………………
 
Votre signature
 
 
 

Signature de la personne de confiance au sens de l’article L.1111-6 du code de la santé publique

 

Directives-anticipées-Nom-et-coordonnées-de-ma-personne-de-confiance.pdf (7 téléchargements)

Directives-anticipées-Nom-et-coordonnées-de-ma-personne-de-confiance.doc (10 téléchargements)
 
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Modification ou annulation de mes directives anticipées:
 
 
Modification ou annulation de mes directives anticipées:
Si vous souhaitez modifier vos directives anticipées, vous pouvez en rédiger de nouvelles et demander à votre médecin, à l’hôpital ou à l’établissement médicosocial
qui les a conservées de supprimer ou détruire les précédentes. Si elles ont été enregistrées sur votre dossier médical partagé, vous pouvez en enregistrer de nouvelles.
Seul le document le plus récent fait foi. :
 
Je soussigné(e)
Nom et prénoms : …………………………………………………………………………………………………………………………
 
Déclare annuler mes directives anticipées datées du …………………………………………………
Fait le ……………………………………..à ……………………………………………………………
Signature
 
 
Si vous êtes dans l’impossibilité d’écrire seul(e) ce document, quelqu’un peut le faire pour vous devant deux personnes désignées comme le prévoit le cas particulier décrit précédemment.
 
 
 
 
#
 
Conclusion :
 
Par ces actes simples nous nous libérons  nos proches de difficultés qui peuvent devenir inextricables et durer plus que de raison comme nous avons pu le voir
dans certains cas ou des familles se sont déchirées durant des années pour, de toute façon, aboutir à une fin qui est inéluctable.
 
 
Le document officiel au format PDF se trouve  ICI
 
 
Philippe Boyer
 

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