Attestation de déplacement dérogatoire – Attestation de déplacement sur l’honneur.

Attestation de déplacement dérogatoire (nouveau modèle) et justificatif de déplacement professionnel

 

Attestation de déplacement sur l’honneur obligatoire pour tous déplacement à compter du mardi 17 mars..

Le 16 mars 2020, le Président de la République a décidé de prendre des mesures pour réduire les contacts et déplacements au strict minimum sur l’ensemble du territoire à compter du mardi 17 mars à 12h00, pour quinze jours minimum.

 

Source Ministère de l’intérieur

Attestation à copier coller ou à télécharger au format PDF

Nouveau modèle

ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

En application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire

Je soussigné(e),

Mme/M. :
Né(e) le :
À :
Demeurant :

certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire :

[  ] Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle, lorsqu’ils sont indispensables à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail ou déplacements professionnels ne pouvant être différés.

[  ] Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité professionnelle et des achats de première nécessité dans des établissements dont les activités demeurent autorisées (liste sur gouvernement.fr).

[  ] Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ; consultations et soins des patients atteints d’une affection de longue durée.

[  ] Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants.

[  ] Déplacements brefs, dans la limite d’une heure quotidienne et dans un rayon maximal d’un kilomètre autour du domicile, liés soit à l’activité physique individuelle des personnes, à l’exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d’autres        personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.

[  ] Convocation judiciaire ou administrative.

[  ] Participation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative.

Fait à :

Le :                                                                                      à                                     h
(Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)

Signature :

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Au sommaire de l'article
Attestation de déplacement dérogatoire  - Attestation de déplacement sur l'honneur.
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Attestation de déplacement dérogatoire - Attestation de déplacement sur l'honneur.
Description
Attestation de déplacement sur l'honneur obligatoire pour tous déplacement à compter du mardi 17 mars 2020 pour une première durée de 15 jours .
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One thought on “Attestation de déplacement dérogatoire – Attestation de déplacement sur l’honneur.

  1. bonjour, faut-il une feuille d’attestion de deplacement a chaques deplacement effectue ou une suffit pour plusieurs deplacements ou pour plusieurs jours merci salutations

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